医疗再生：日美现场报道

在美国，医生为什么需要和保险公司斗智斗勇？

美式商业医保真的优于日式全民医保吗？

“高薪养医”可以解决“医疗崩溃”吗？

“知情同意书”是医院的免责声明吗？

把治疗方案选择权交给患者真的好吗?

……

在日本，医生短缺、医疗事故等引发的“医疗崩溃”多年以来一直是社会关注的焦点问题。这一方面是由于医疗体制自身的问题，另一方面也是大众对医疗的不确定性缺少认知，往往以结果责任问咎，加上媒体的推波助澜，也加剧了医患之间的不信任感。有人提出应该向美国商业模式看齐，然而这样真能解决问题吗？

在本书中，作为世界知名的外科医生的作者从自己在美国从医十二年的经验出发，考察日美两国医疗制度的利弊，从医院运作体制、医疗事故调查、医保体系的优劣等多方面进行讨论，探讨“医疗崩溃”后的再生契机和医患信任关系的重建之道。

大木隆生

1962年生。东京慈惠医科大学毕业。医学博士。曾任美国爱因斯坦医学院附属医院血管外科部长及外科学教授，现为东京慈惠医科大学外科学讲座主任教授、综合负责人。曾入选“纽约最佳医生”、《Newsweek日本版》的“在美国受到认可的十位日本人”、“全shi界z受尊敬的百名日本人”、《文艺春秋》的“日本的代表”等诸多荣誉名录。日本高知县观光特使。NHK《行家本色》（プロフェッショナル 仕事の流儀）节目曾为其拍过纪录片。

谭甜甜

香港中文大学日本研究系博士生，研究方向为中日交流史、日本思想史。

第一章 美国医疗体制的“光”和“影”

日本媒体歪曲报道下的真相/无法保护弱者的保险制度/因病导致的个人破产/商业保险招致的家庭悲剧/需要经营手腕的骨干医生/汇报与内部举报乃公民义务/互不信任的患者和医生/难以构建具备信赖基础的医疗的国家/医疗诉讼中异常高额的赔偿金/审查医疗失误的第三方机构/合理的美国专科医师制度/充实医疗辅助员工的队伍

第二章 日本医疗崩溃的原因

医疗崩溃的实质是住院医师体制崩溃/警察介入医疗界的国家/对医疗事故报道的过度反应/杂务缠身、疲敝不堪的住院医师/逃避风险、离开医院的医师们

第三章 外科医生的工作——让初心跃动的宝库

“心动感”的追寻者/最初的挑战/大木，你救了这个人的命！/梦想破碎，成为血管外科医生/追随“超级医生”，越洋前往美国/即便是完成的手术亦不意味着没有改善的余地/“盗用”明星医生的技术/开发新设备，挑战不可能的手术/翻找手术室，独自开展研究/学术会议上与著名心血管内科专家对决/无法拒绝的工作机会/向慈惠医大递交辞职信，背水一战/不成正比的收入和幸福感/一个绝对没有优势的工作机会

第四章 变革意识重振外科——安心和使人雀跃的农村社会

疲敝不堪的外科/“血管外科”的造势活动/构建安心和使人雀跃的农村社会/力排不合理的人事安排/加强人际联系的村庄活动/向学生传达外科的魅力/榜样工作的职场/外科医生是世界上最富有的/在灾区发挥外科医生的精神和体贴/为地方医疗事业所做的贡献/重建医疗制度靠的是意识上的改革，而非金钱激励制度

第五章 日本医疗的未来

金钱激励制度不适用于医疗界/器械审查滞后的问题/以解决问题为目的的机制/世界首次日美共同治验的结果/医疗器械国/改良手术器械/医疗的终极目的

参考资料 《读卖新闻》专栏连载

写在前面

这是我回到母校工作的第十个年头。结束了为期十二年在纽约爱因斯坦医学院的工作之后，我回到了母校东京慈惠会医科大学附属医院（慈惠医大医院）。回国的目的之一，是为了将更为先进的美国血管外科治疗方法引入日本。虽然作为一名外科医生，无论在世界哪个医疗机构都能体会到用最尖端的治疗方法治愈患者的喜悦，但能在祖国日本，特别是能在母校用上这样先进的治疗让我尤为激动。

回国后，我用我的方式推动了慈惠医大外科诊室的改革。回国前的2003年，慈惠医大附属青户医院的医疗事故被大肆报道，母校也遭到坊间的强烈指责。2006年回国后，各媒体争相报道“医疗崩溃”，一时间医疗界被大张挞伐。社会大力声讨医疗过失和医师短缺问题，被年轻人以“3K” 为由敬而远之的母校外科诊室，也终究没有逃过其他医院都面临的人员减少的命运，眼看着就要陷入医疗崩溃的恶性循环中。因此，回到母校、重振外科诊室成为我回国的一大动机。

20世纪90年代后期，媒体报道了当时接连发生的医疗事故，引发了社会对医疗界的抨击浪潮。从对事故的报道到医疗过失的追查，批判医疗界的话题不断升温，我回国时，国内已充斥着对医疗界不信任的氛围。

然而，根据我在日美的医疗从业经验来看，正如我将会在后文所详述的，这种对医疗界的抨击，反映了社会缺乏对医疗不确定性特征的理解，才会如此不着要点地追究结果责任 。

国内媒体为批判医疗界，还特别喜欢将日美医疗环境、水平进行比较。回国后，我常常看到一些媒体人跑到美国的医疗机构实地考察，而后写文章批评日本医院对待患者的态度是如何恶劣。比如经常可以看到“美国医院的等候室里不仅铺有绒毯，还有咖啡供患者饮用，相比之下，在日本医院就诊的患者不得不在狭小的等候室里等上好几个小时，得到的诊疗时间却只有三分钟”之类的话。

但事实上，在日本介绍的美式医疗只不过是仅限富人阶层享有的特权罢了。换句话说，这其实是“商务舱”级别的美国医疗与“经济舱”级别的日本医疗的对比，前者专供部分人享有，而后者全民共享，因此绝不意味着我国的医疗状况劣于美国医疗。

再者，鉴于我在美国有近十二年的外科医生从业经验，也体会过不为日本人所知的美国医疗的弊端，即过度商业化带来的社会达尔文主义与伴随而至的社会不信任。同时，为解决此类问题应运而生的分权体制与诉讼对策却造成巨额资金浪费，一言以蔽之，这是一种效率、质量均低下的医疗制度。

目前，日本的医师数量确实谈不上充足。其中，在医院工作的住院医师的状况尤为恶劣。一直以来住院医师工作时间长、工资低，而且每天都需要接触患者。特别是天天都需要与生命打交道的产科医生、外科医生和儿科医生，他们本身工作极度繁忙，还经常被“暴露”在“医疗崩溃”“手术失误”等社会批评下，身心俱疲，于是相继选择离开医院。他们中的大多数人会选择开设私家诊所，这样面临社会批评的风险相较而言小得多。因此在2006年，住院医师愈发减少，而在职医师的工作量和压力也不断增加，医疗界即将陷入恶性循环。

九年后的现在（2015年5月），声讨“医疗崩溃”、抨击医疗界的气氛大为缓和。虽然医师短缺，特别是地方医生短缺的状况依然严峻，但现有的医科大学里编制人数有所增加，有两所大学也在时隔三十七年后重新开设了医学院。虽说医师数量不足的困境并未迅速得到解决，但总体而言在朝着积极的方向发展。然而，由于医师数量过剩会带来医疗费用激增与过度竞争的问题，所以有必要采取灵活应对的措施，如将来医师充足的时候，将医学院自2008年后增加至一千四百余名的现有编制人员数量削减至原有数目。

长期以来，医生和护士们凭借着高昂的士气，在残酷的工作条件下支撑着我国的医疗体系，这士气是他们的职业使命感使然。但实际上，这个体系却犹如精致的玻璃制品般脆弱。那些有关医疗事故耸人听闻的报道、一味追究结果责任的医疗抨击自然招致了大众与患者对医疗的不信任，同时过度地煽动了人们的权利意识。结果，患者的笑脸和感谢从医院消失，医者之心遭到伤害，本就因为医疗抨击浪潮而受损的医生们的工作动力进一步降低，最终，“玻璃制品”被毁坏殆尽。因此，我们必须承认，仅仅通过改善工作环境和增加医师数量来重振医疗界是不够的。而通过TPP 改善国内医疗制度、引入美国赏罚分明的做法和“商务舱”式医疗服务，则会让日本医疗体系陷入更加困难的境地。

基于以上情况的考虑，我不断在各大媒体呼吁，也在自己工作的慈惠会医科大学外科诊室推进了改革。这可以说是一场小型的社会实验，其关键词为“衣食丰，寻初心”。

这样的想法我早已有之。从美国的大学医院辞职并回到国内之后，我的收入虽然降到以前的十分之一，但这份工资足以维持我一家四口的衣食住行，所以没有任何不满。满足了基本的衣食住行之后，多余的钱也不过是用来购买豪宅豪车游轮等非必需品，说到底也就是图个开心。而这个能用钱买到的开心是有限的，也容易让人感到厌倦。相较之下，在外科工作中凭借自己的医术治愈患者的快乐却普遍而广泛存在。

因此，重振慈惠医大的外科诊室时，我们将口号定为“构建安心和使人雀跃的农村社会”。我们认为，那种能让医生感受到使命感、心动不已的理想工作环境并不存在于美国，而存在于昭和时期全面采用终身雇佣制的日式企业，甚至更早时期的日本农村社会。

在我们构想的“村子”里，“村民”相互认同，能够形成相互促进成长的伙伴关系。这里不存在蛮不讲理，事情办得好了，医生会收获患者的笑脸和同事的赞赏，这样的“村子”能让人一辈子都安心受雇于此。朝着这样的目标付诸努力之后，一时间人员大量流失了的外科诊室由一百九十六人增长到二百七十七人，轻松、积极向上的工作环境得以构建。

这项社会实验仅仅是意识上的改革，并未花费一分钱。我们做的只是和同伴一起努力促进医疗进步，在收获患者的喜悦的过程中感受到贡献社会的实感和激动。换言之，就是让组织回归本来的面貌，让医生重新认识外科工作内在的价值。

这是一个凭借着热情和信念在美国从无薪医生升到教授位置的外科医生故事，也是一个以美国医疗制度作为反面教材，并通过意识改革实现医疗重振的案例。我希望借此给医务工作者和享受医疗服务的人们，提供一个组织架构和医疗形态方面的参考。

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