《专科合理用药问答》丛书：肾脏内科合理用药问答

慢性肾脏病患病率在我国高达10.8%，如何为每一位肾病患者提供合适的治疗方案，延缓慢性肾脏疾病的进展，预防或减少终末期肾病的发生，合理用药至关重要。
　　肾脏是药物代谢和排泄的重要器官，由于其特殊的构造及功能，血流量特别丰富，肾内毛细血管的表面积大，排泄物浓度高而易受损伤。同时，在同一个病人身上，往往还需要联合用药，如同时应用降压药、降糖药、调脂药等。由于多数药物经过肝肾途径代谢，在治疗肾脏疾病患者时如何合理地选择和调整临床用药的种类和剂量，力争达到最好的治疗效果，并尽可能地减少药物的相互影响和毒副作用非常重要。此外，肾病多为免疫介导的疾病，如何合理地使用糖皮质激素和免疫抑制剂，取得最佳效果，减少副作用，不仅需要严格遵守临床用药指南，还需要结合患者的具体情况，才能趋利避害，取得满意的疗效。
　　《<专科合理用药问答>丛书：肾脏内科合理用药问答》的作者是国内有丰富临床经验的一流肾脏病中青年专家，全书紧扣临床合理用药的主题，并结合肾脏病学的最新进展，用通俗易懂、简明扼要的问答形式，全面阐述了肾内科常见疾病临床用药的指导原则和实践经验，内容紧贴临床工作实际，具有很强的先进性、实用性和可操作性，对于规范肾内科临床用药原则，提升药物治疗水平具有重要的参考价值，值得广大医务人员在临床工作中参考借鉴。

第一章 总论——肾脏内科常用药物
一、糖皮质激素
1.1 影响糖皮质激素生成和分泌的因素有哪些？
1.2 糖皮质激素的昼夜分泌规律是什么？目前肾脏内科常用的糖皮质激素有哪些？
1.3 糖皮质激素的应用范围是什么？
1.4 肾上腺糖皮质激素的生理作用有哪些？
1.5 糖皮质激素常见的不良反应是什么？
1.6 如何预防和治疗长期使用激素引起的骨质疏松？
1.7 应用糖皮质激素时为何要缓慢减药？
1.8 糖皮质激素常用于治疗过敏，它会引起过敏吗？
1.9 泼尼松和甲泼尼龙有何区别？
1.1 0糖皮质激素的不良反应与剂量还是疗程有关？
1.1 1如何处理糖皮质激素引起的眼压增高？
1.1 2在应用激素前应该做哪些筛查？
1.1 3糖皮质激素治疗效果不好时应考虑哪些因素？
1.1 4什么是常规的足量激素（常用的口服泼尼松），最大剂量多大？
1.1 5激素冲击的剂量和疗程为多少？有何不良反应？应采取什么防治措施？
1.1 6使用糖皮质激素治疗发生类固醇糖尿病的概率多大？发生后如何处理，预后如何？
1.1 7糖皮质激素治疗会诱发白内障吗？
二、免疫抑制剂
2.1 雷公藤多苷常见的不良反应有哪些？
2.2 环磷酰胺在治疗肾病综合征时单独使用吗？
2.3 环磷酰胺的不良反应有哪些？
2.4 环磷酰胺治疗原发性肾小球肾炎（如膜性肾病、肾病综合征）的剂量和疗程是多少？
2.5 环孢素A的不良反应有哪些？
2.6 应用环孢素A时应如何注意避免其副作用？
2.7 他克莫司的代谢机制是什么？
2.8 他克莫司与哪些药物可产生相互作用？
2.9 他汀类降脂与钙调神经抑制剂的相互作用是怎样的？
2.1 0器官移植患者应用环孢素和泼尼松的同时应用利福平，为什么会出现排斥反应？
2.1 1吗替麦考酚酯胶囊治疗的适宜剂量为多少？
2.1 2吗替麦考酚酯胶囊的常见不良反应有哪些？
三、抗高血压药物
3.1 为何肾性高血压的治疗以联合用药治疗为主？
3.2 慢性肾脏病患者的首选降压方棠是什么？
3.3 慢性肾脏病患者降压或蛋白尿治疗时，需要考虑联合使用ACEI和ARB吗？
3.4 为何对慢性肾脏病患者不倾向于选择含氢氯噻嗪类的ARB复方制剂？
3.5 钙拮抗剂在慢性肾脏病高血压患者中的应用如何？
3.6 在什么情况下需要谨慎使用ACEI或者m硼
……
第二章 原发性肾小球疾病
第三章 肾小管肾间质疾病
第四章 尿路感染
第五章 自身免疫性疾病肾损害
第六章 代谢性疾病肾损害
第七章 肾脏病与高血压
第八章 感染性疾病肾损害
第九章 副蛋白血症肾损害
第十章 血栓性微血管病和抗心磷脂综合征
第十一章 血管疾病与肾脏
第十二章 终末期心脏、肝脏疾病肾损害
第十三章 急性肾功能衰竭
第十四章 慢性肾功能不全
第十五章 血液透析
第十六章 腹膜透析
第十七章 老年人肾脏病
第十八章 儿童肾脏病
第十九章 妊娠期妇女合并慢性肾脏病
第二十章 遗传性肾病

二、痛风性肾病
　　2.1 治疗高尿酸血症的药物分为哪几类？
　　根据高尿酸形成的机制，一般将治疗高尿酸血症的药物主要分为3类，分别为抑制尿酸生成的药物、促进尿酸排泄的药物以及尿酸酶药物。①抑制尿酸生成的药物：这类药物主要是别嘌醇。这里要注意的是可能会出现严重的过敏反应，包括皮炎、肾功能损害以及肝损害等，发生严重过敏反应的患者应该尽可能避免使用，可以考虑改用黄嘌呤氧化镁／脱氢酶抑制剂TXM-67。②促进尿酸排泄的药物：这类药物主要通过促进尿酸从尿中排泄，达到降低血清尿酸水平的治疗目的，但使用这类药物过程中一定要注意碱化尿液和保证每日足够的尿量，从而预防尿酸结晶及结石阻塞肾小管。这类药物主要有丙磺舒、苯溴马隆、磺吡酮、碘苯呋酮以及氯沙坦等药物。其中氯沙坦是在降压的同时对患者的肾脏以及降低尿酸都有作用的药物，对高血压合并高尿酸血症以及蛋白尿等患者也许是一个很好的选择。③尿酸酶药物：人类体内没有尿酸酶。目前临床上尿酸酶主要有两类，一类是天然提取的，如Uricozyme，另一类是基因重组表达的，如Rasburicase。尿酸酶药物往往可以尝试用于治疗化疗所致高尿酸血症、严重痛风、器官移植后免疫抑制剂环孢素A治疗所致高尿酸血症等，效果较好。
　　2.2 痛风急性发作时的治疗药物有哪些及药物的用法及剂量如何？
　　对于已经确诊的痛风急性发作，可以使用的药物有秋水仙碱和非甾体类抗炎药（NSAIDs）。秋水仙碱对于痛风急性发作治疗一般效果明显，使用方法是每2小时口服Img，直至疼痛缓解或者患者出现腹泻或呕吐停止，患者痛风症状通常在口服秋水仙碱12小时后开始出现缓解，一般36～48小时内症状完全得到缓解。秋水仙碱治疗常可导致患者出现腹泻，患者若不能耐受口服秋水仙碱，可通过静脉途径给药，0.9%氯化钠溶解秋水仙碱1mg，然后稀释到20ml，2～5分钟内缓慢注射，但是24小时内用量不得超过2mg。另外在口服秋水仙碱预防发作的同时给予静脉秋水仙碱则可引起严重的骨髓抑制事件，甚至会出现患者的死亡，所以要格外注意。非甾体类抗炎药种类比较多，如双氯芬酸钠、布诺芬等，一般可以与食物同服，口服2～5天至痛风症状缓解。还有一些其他治疗方法，如关节腔注入皮质类固醇酯药物，如曲安西龙叔丁乙酸酯，根据受累关节大小注入10～50mg，也可以用来控制痛风急性发作。另外促肾上腺皮质激素（ACTH）80U单次肌内注射也可以缓解痛风发作，特别适合手术后不能口服药物的痛风急性发作患者。对于存在多个关节痛风急性发作，也可以尝试短期使用激素如泼尼松（20～30mg/d）治疗。如果单个药物难以控制痛风发作，也可以联合几种药物进行控制发作。
　　2.3 痛风急性发作时为何不能使用别嘌醇片药物？
　　别嘌醇片不能控制痛风性关节炎的急性炎症症状，不能作为抗炎药使用。因为别嘌醇片促使尿酸结晶重新溶解时可再次诱发并加重关节炎急性期症状。
　　2.4 利尿剂引起尿酸增加但又不能停药，需要加用降尿酸药物吗？
　　这种情况下可以加用降尿酸药物如别嘌醇片，减少尿酸的生成，降低因利尿剂引起的尿酸增加的程度。
　　2.5 为何别嘌醇和硫唑嘌呤合用时需谨慎？
　　硫唑嘌呤以及6-巯基嘌呤是嘌呤合成的抑制剂，其代谢会受到别嘌醇片的抑制，所以临床上联合使用这两种药物时候，应该注意将硫唑嘌呤以及6-巯基嘌呤的使用剂量减至常用剂量的25%。严重的不良反应可以出现全血细胞降低、剥脱性皮炎，严重可危及生命。
　　2.6 治疗慢性痛风的药物用法及剂量是怎样的？
　　一般来说，患者的血尿酸水平男性>780μmol／L或女性>600μmol／L时，则应给予降尿酸治疗，可以给予口服秋水仙碱0.6mg，每天1～3次，可以减低患者痛风急性发作的次数，具体的服用次数可根据患者对药物的耐受能力以及痛风病情的轻重程度而调整。如果在服用期间出现了急性痛风发作的迹象，应立刻额外再服用一次秋水仙碱1～2mg，以便能制止痛风急性发作。
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